Malasanità e responsabilità medica: come si ottiene il risarcimento

Abbiamo seguito gravi vicende di responsabilità sanitaria, nelle quali occorre ricostruire il percorso diagnostico, le scelte terapeutiche, l’esecuzione delle cure e le conseguenze per il paziente. Nel periodo dell’emergenza Covid-19 l’Avv. Marco Bianucci ha seguito procedimenti sulla responsabilità di strutture sanitarie e sociosanitarie, comprese le RSA, per la prevenzione dei contagi.

Acquisiamo cartelle cliniche, esami, immagini diagnostiche, documentazione degli interventi e del decorso successivo. Con il medico legale e i medici delle discipline coinvolte valutiamo se la condotta sia stata appropriata e quale incidenza abbia avuto sull’esito. Nelle contestazioni di ritardo o di omissione bisogna ricostruire che cosa sarebbe ragionevolmente accaduto con la condotta corretta, secondo le regole di prova applicabili.

Individuiamo i soggetti da coinvolgere e le coperture assicurative, e valutiamo anche le carenze organizzative e, quando emergono, i profili di informazione e consenso del paziente, che richiedono una verifica specifica del danno e dei suoi presupposti.

Un peggioramento dopo un intervento, un’infezione contratta in ospedale o una diagnosi tardiva possono dipendere da un errore, ma anche dal decorso della malattia o da una complicanza che si verifica nonostante cure corrette. Un esito grave, da solo, non basta: per il risarcimento serve che una prestazione inadeguata, o una disfunzione dell’organizzazione, abbia causato il danno o lo abbia aggravato.

Per capirlo si confronta ciò che è stato fatto con ciò che il caso richiedeva. I sanitari devono attenersi, salve le specificità del caso, alle raccomandazioni delle linee guida pubblicate secondo la legge e, in mancanza, alle buone pratiche clinico-assistenziali (art. 5 L. 24/2017).

Un’informazione carente prima delle cure può ledere il diritto a scegliere consapevolmente (art. 1 L. 219/2017), anche con un intervento corretto. Occorre provare conseguenze dannose concrete: per attribuire all’omessa informazione anche il danno alla salute conta quale scelta avrebbe fatto il paziente; il pregiudizio all’autodeterminazione va valutato distintamente.

Le vicende che esaminiamo più spesso rientrano in alcune categorie, ciascuna con domande tecniche proprie.

• Errori diagnostici: una diagnosi mancata, errata o tardiva, come una frattura non vista al pronto soccorso o un tumore riconosciuto in ritardo. Si confronta ciò che i sintomi e gli esami consentivano di capire con ciò che è stato fatto, e si valuta quanto il ritardo abbia inciso sull’esito.
• Errori terapeutici e chirurgici: farmaci o dosaggi sbagliati, trattamenti non indicati, interventi eseguiti in modo inadeguato o senza i controlli successivi necessari.
• Infezioni contratte in ospedale: non ogni infezione deriva da un errore, ma la struttura deve dimostrare di aver adottato le misure di prevenzione dovute, dalla sterilizzazione degli strumenti alla sorveglianza dei pazienti.
• Gravidanza, parto e assistenza al neonato: nei danni da parto, come l’ipossia neonatale, contano il monitoraggio del travaglio, la tempestività delle decisioni, compreso il ricorso al cesareo, e l’assistenza dopo la nascita; servono, oltre al medico legale, un ginecologo e un neonatologo o un neurologo pediatrico.
• RSA e strutture sociosanitarie: cadute, lesioni da decubito, errori nella somministrazione dei farmaci e infezioni sollevano la stessa domanda, cioè se assistenza e vigilanza siano state adeguate alle condizioni dell’ospite. La legge Gelli-Bianco si applica anche alle strutture sociosanitarie (art. 7 L. 24/2017).

La richiesta di copia si presenta alla direzione sanitaria della struttura, pubblica o privata, che deve fornire la documentazione disponibile entro sette giorni, preferibilmente in formato elettronico; le eventuali integrazioni vanno consegnate entro trenta giorni (art. 4, comma 2, L. 24/2017). Conviene chiedere espressamente:

• cartella clinica completa, con diario medico e infermieristico e terapie somministrate;
• verbali di pronto soccorso, operatori e di anestesia;
• moduli di consenso informato, referti e immagini diagnostiche su supporto digitale;
• lettera di dimissione e documenti dei controlli successivi, anche presso altre strutture.

Se il paziente è deceduto, i suoi dati possono essere richiesti da chi ha un interesse proprio o agisce per ragioni familiari meritevoli di protezione (art. 2-terdecies del Codice privacy).

Conserva una cronologia e le comunicazioni. La struttura deve pubblicare sul sito la propria copertura assicurativa o le misure alternative (art. 10, comma 4); fai esaminare eventuali accordi prima di firmarli.

La legge Gelli-Bianco distingue due posizioni (art. 7 L. 24/2017).

• La struttura, pubblica o privata, risponde secondo le regole dell’inadempimento contrattuale (artt. 1218 e 1228 c.c.) per l’operato dei sanitari di cui si avvale, anche se scelti dal paziente e non dipendenti, compresa la libera professione intramuraria.
• Il medico che opera nella struttura risponde per fatto illecito (art. 2043 c.c.), salvo che abbia assunto un’obbligazione direttamente con il paziente, come accade di solito nella visita privata nel suo studio.

Verso la struttura il paziente prova il rapporto di cura, il danno e il collegamento con le cure; la struttura deve dimostrare l’esatto adempimento o una causa non imputabile che lo ha impedito. Verso il medico va provata anche la sua colpa. Cambia la prescrizione: dieci anni verso la struttura (art. 2946 c.c.), di regola cinque verso il medico che non abbia assunto un incarico diretto (art. 2947 c.c.).

Per questo la richiesta si rivolge di norma alla struttura, che deve avere una copertura per questi danni e può rivalersi sul medico solo per dolo o colpa grave (art. 9).

Il punto centrale è quasi sempre il nesso causale: dimostrare che, con una condotta corretta, il danno non si sarebbe verificato o sarebbe stato minore. Nel giudizio civile basta che sia «più probabile che non», ma la prova spetta al paziente, anche per presunzioni: se resta indimostrato il collegamento tra condotta sanitaria e lesione, la domanda non può essere accolta. Diversa è l’incertezza sulla causa che avrebbe impedito il corretto adempimento, la cui prova grava sulla struttura.

Il medico legale e un medico della disciplina interessata confrontano cure dovute ed eseguite, distinguendo il decorso della malattia: sono le competenze richieste anche al collegio del giudice (art. 15). La valutazione tecnica orienta l’iniziativa, senza rinviare gli atti urgenti per conservare prove o interrompere la prescrizione.

La perdita di chance

Se non si può dimostrare che l’errore abbia causato l’esito finale, ad esempio dopo un ritardo diagnostico in una malattia grave, la giurisprudenza può riconoscere la perdita di chance: la perdita di una possibilità seria, apprezzabile e concreta di un esito più favorevole, come vivere più a lungo. È un danno diverso, liquidato in via equitativa, non un risarcimento pieno con una prova più debole: una possibilità solo teorica non basta.

Il danno alla persona si liquida con le tabelle del Codice delle assicurazioni private (art. 7, comma 4), come spiegato nell’approfondimento sul calcolo del risarcimento.

Prima della causa civile occorre soddisfare la condizione di procedibilità prevista dall’art. 8 L. 24/2017, scegliendo fra:

• Consulenza tecnica preventiva (art. 696-bis c.p.c., o «ATP»): un medico legale e uno o più medici esperti nella disciplina, nominati dal giudice, valutano il caso e tentano la conciliazione; la relazione può poi essere acquisita in causa.
• Mediazione davanti a un organismo: alternativa praticabile anche quando la discussione riguarda soprattutto l’importo.

Nell’ATP devono partecipare tutte le parti, comprese le assicurazioni, tenute a formulare un’offerta o motivarne l’assenza. La mancata partecipazione comporta, nel provvedimento che definisce il giudizio, spese e una pena pecuniaria.

Se l’ATP non concilia o supera sei mesi dal deposito, la domanda diviene procedibile. Per conservarne gli effetti occorre depositare il ricorso per la causa entro novanta giorni dalla relazione o dalla scadenza dei sei mesi. Non è un termine generale di decadenza da ogni diritto al risarcimento, né vale indistintamente per la mediazione.

Partecipiamo al procedimento con i nostri consulenti, formuliamo osservazioni e usiamo gli esiti per valutare una proposta o preparare la causa: un accertamento ben impostato può consentire una definizione anticipata, evitando che il confronto resti fermo a valutazioni mediche contrapposte. È parte dell’assistenza nelle controversie da responsabilità sanitaria.

Le strutture sanitarie devono essere assicurate per la responsabilità civile verso i pazienti oppure adottare «altre analoghe misure», cioè gestire il rischio in proprio; i medici liberi professionisti devono avere una propria polizza (art. 10 L. 24/2017).

Dal 16 marzo 2024, data di entrata in vigore del decreto ministeriale 15 dicembre 2023, n. 232 sui requisiti minimi delle polizze, si applica l’azione diretta (art. 12): il danneggiato può chiedere il risarcimento all’impresa che assicura la struttura o il medico libero professionista, nei limiti del massimale. Nel giudizio deve partecipare anche l’assicurato, la prescrizione è la stessa prevista verso di lui e l’impresa non può opporre eccezioni contrattuali diverse da quelle ammesse dal decreto.

L’azione diretta non c’è se la struttura gestisce il rischio in proprio. Per le polizze anteriori al decreto, che le imprese dovevano adeguare entro ventiquattro mesi, l’applicazione è stata discussa e va verificata caso per caso.

Se si sospetta che la morte dipenda da un errore, contano i primi giorni. I familiari possono concordare con la direzione sanitaria il riscontro diagnostico e farvi assistere un medico di fiducia (art. 37, comma 2-bis, D.P.R. 285/1990). Se c’è una denuncia e il pubblico ministero dispone l’autopsia come accertamento non ripetibile, i prossimi congiunti devono essere avvisati e possono nominare un consulente (artt. 90 e 360 c.p.p.).

I familiari possono chiedere due tipi di danni:

• danni propri: la perdita del rapporto con il congiunto e i danni economici, come il sostegno venuto meno e le spese. Secondo la Corte di cassazione i familiari non sono parti del rapporto di cura e agiscono per fatto illecito anche verso la struttura: cinque anni di prescrizione, salvo il termine più lungo previsto quando il fatto è un reato, come l’omicidio colposo (art. 2947 c.c.);
• danni subiti dal paziente prima della morte, che passano agli eredi con le regole della sua posizione, compresa la prescrizione decennale verso la struttura.

Il valore della perdita dipende dalla relazione concreta e va documentato: criteri, tabelle e prove sono spiegati nell’approfondimento sul risarcimento ai familiari della vittima.

Un errore sanitario può integrare lesioni colpose (art. 590 c.p.), di regola a querela entro tre mesi dalla conoscenza del fatto, oppure omicidio colposo (art. 589 c.p.), procedibile d’ufficio.

L’art. 590-sexies non esonera da responsabilità ogni sanitario che richiami una linea guida. Secondo le Sezioni Unite n. 8770/2018, la non punibilità riguarda la lieve imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni appropriate al caso: non copre negligenza, imprudenza, scelta di indicazioni inadeguate o imperizia grave.

Per i fatti di cui agli artt. 589 e 590 commessi fino al 31 dicembre 2026 nell’esercizio della professione sanitaria in situazioni di grave carenza di personale, opera inoltre la limitazione temporanea alla colpa grave (art. 4, commi 8-septies e 8-octies, D.L. 215/2023, nel testo vigente). Si valutano condizioni di lavoro, risorse e contesto organizzativo: non è un’esenzione generale e non elimina la responsabilità civile.

Il processo penale riguarda la responsabilità personale e richiede una prova più rigorosa. La sola denuncia, di regola, non interrompe la prescrizione civile. La costituzione di parte civile è una possibilità da confrontare con l’azione civile verso la struttura.