Kada osiguranje odbije pokriće za nesamostalnost

Suočavanje sa gubitkom samostalnosti kod sebe ili člana porodice jedna je od najsloženijih i najtežih izazova sa kojima se porodica može suočiti. Polise dugoročne nege (LTC) se sklapaju upravo da bi se garantovala ekonomska sigurnost u ovim trenucima, pokrivajući troškove neophodne za dugoročnu negu. Međutim, često se dešava da, u trenutku potrebe, osiguravajuće društvo odbije isplatu naknade ili doživotne rente, osporavajući stepen nesamostalnosti ili pozivajući se na specifične ugovorne klauzule. U ovom delikatnom kontekstu, figura advokata specijalizovanog za naknadu štete postaje ključna za analizu osnovanosti odbijanja i zaštitu prava osiguranika.

Pravni okvir LTC polisa i razlozi za odbijanje

LTC polise su ugovori o osiguranju koji predviđaju isplatu rente ili kapitala ukoliko osiguranik izgubi sposobnost samostalnog obavljanja osnovnih svakodnevnih aktivnosti, poznatih kao ADL (Activities of Daily Living), kao što su pranje, oblačenje, ishrana ili kretanje. Sa pravne tačke gledišta, sporovi često nastaju iz tumačenja ovih definicija. Osiguravajuća društva imaju tendenciju da primenjuju izuzetno stroge medicinsko-pravne kriterijume, ponekad zahtevajući gubitak velikog broja ADL-a za aktiviranje pokrića, ili osporavajući stabilnost i nepovratnost patološkog stanja. Nadalje, nije retkost naići na klauzule koje isključuju postojeća oboljenja ili nameću teške dokumentacione obaveze. Italijansko zakonodavstvo, podržano sudskom praksom, štiti potrošače od nepravednih ili nejasnih klauzula, utvrđujući da uslovi polise moraju biti jasni i razumljivi, te da medicinsko utvrđivanje mora biti zasnovano na objektivnim, a ne isključivo diskrecionim kriterijumima društva.

Pristup Advokatske kancelarije Bianucci u osiguravajućim sporovima

Advokat Marko Bianucci, advokat specijalizovan za naknadu štete u Milanu, bavi se slučajevima odbijanja LTC polisa analitičkim i borbenim pristupom. Strategija kancelarije uvek počinje detaljnim ispitivanjem Opštih uslova osiguranja koje je klijent potpisao, upoređujući ih sa kliničkom dokumentacijom koja potvrđuje stanje nesamostalnosti. Cilj je oboriti prigovore koje je iznelo društvo, dokazujući da su ispunjeni uslovi za naknadu. Zahvaljujući dugogodišnjem iskustvu u oblasti i saradnji sa pouzdanim medicinskim veštacima, advokat Marko Bianucci je u stanju da pripremi tehnički i pravni prigovor koji je snažan, usmeren na dobijanje isplate dospelih primanja. Kancelarija prvo favorizuje fazu vansudskog pregovaranja radi postizanja rezultata u kratkom roku, ali je spremna da brani prava klijenta pred sudom ukoliko osiguranje nastavi sa opstrukcionističkim stavom.

Često postavljana pitanja

Šta treba da uradim ako osiguranje odbije da isplati Long Term Care policu?

Prva stvar koju treba uraditi je ne prihvatiti odbijanje kao konačno. Neophodno je od društva zatražiti pisane razloge za odbijanje i prikupiti svu medicinsku dokumentaciju koja dokazuje stanje nesamostalnosti. Nakon toga, savetuje se obratiti se advokatu specijalizovanom za osiguravajuće pravo i naknadu štete radi slanja formalne reklamacije i, ako je potrebno, pokretanja postupka medijacije ili građanske parnice.

Koji su uslovi za dobijanje naknade za nesamostalnost?

Uslovi variraju u zavisnosti od konkretnog ugovora koji je zaključen. Generalno, potrebno je dokazati nesposobnost samostalnog obavljanja određenog broja svakodnevnih aktivnosti (obično 3 ili 4 od 6), kao što su pranje, oblačenje, ishrana, kretanje, kontrola telesnih funkcija i lična higijena. Procena mora biti overena medicinskom dokumentacijom i često je proverava lekar fiducijar osiguranja.

Mogu li osporiti mišljenje lekara osiguranja?

Apsolutno da. Mišljenje lekara koga je angažovalo osiguravajuće društvo nije zakon. Ako lekar osiguranja smatra da je osiguranik još uvek delimično samostalan, dok klinička realnost pokazuje suprotno, moguće je uložiti prigovor na osnovu veštačenja koje je sačinio sopstveni medicinski veštak, a koje potvrđuje stvarno zdravstveno stanje i postojanje uslova polise.

Postoje li rokovi zastarelosti za traženje naknade?

Da, u osiguranju rokovi zastarelosti su kratki. Trenutno, pravo na plaćanje premijskih rata zastareva za godinu dana, dok druga prava proistekla iz ugovora o osiguranju, kao što je pravo na naknadu, zastarevaju za dve godine od dana kada se dogodio događaj na kome se pravo zasniva. Stoga je ključno delovati blagovremeno čim se manifestuje stanje nesamostalnosti ili stigne odbijanje od strane društva.

Zatražite procenu vašeg slučaja

Ako je vaše osiguravajuće društvo odbilo zahtev za naknadu po Long Term Care polisi ili odlaže isplatu, nemojte dozvoliti da vaša prava budu zanemarena. Advokat Marko Bianucci, sa svojim iskustvom u oblasti naknade štete, na raspolaganju vam je da proceni zakonitost odbijanja i preduzme neophodne radnje. Advokatska kancelarija Bianucci vas očekuje u Milanu, u ulici Alberto da Giussano 26, da vam pruži konkretnu i transparentnu pravnu pomoć.